İONM’de TcMEP ve SEP: vaka sırasında uyarı kriterleri nasıl okunur?

Bu yazı, intraoperatif nöromonitörizasyonda (İONM) transkraniyal motor uyarılmış potansiyeller (TcMEP) ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SEP) için yayımlanmış uyarı ölçütlerini kaynaklarıyla bir araya getiriyor. Aktarılan eşik değerler bilgi amaçlıdır ve kurum protokolünün ya da vakayı izleyen nörofizyoloji ekibinin değerlendirmesinin yerini tutmaz.

SEP ve TcMEP hangi yolları izler

SEP, üst ekstremitede median ya da ulnar sinir, alt ekstremitede tibial (posterior tibial) ya da peroneal sinir uyarılarak elde edilir ve yanıt duyusal yollar üzerinden somatosensoriyel kortekse kadar izlenir [2]. TcMEP'te ise motor korteks kafa derisi elektrotlarıyla uyarılır; kortikospinal yolun durumu kaslardan alınan yanıtlarla (kas MEP) ya da spinal kanaldan kaydedilen D-dalgasıyla değerlendirilir [1]. Ekipte zaman zaman sorulan «SEP nedir, MEP'ten farkı ne» sorusunun kısa yanıtı bu ayrımdadır: SEP duyusal, TcMEP motor yolu gösterir. Bu yüzden iki yöntem birbirinin yerine geçmez ve omurga ile kraniyal cerrahide çoğunlukla birlikte, çok modlu olarak kullanılır.

Amerikan Nöroloji Akademisi ile Amerikan Klinik Nörofizyoloji Derneği'nin kanıta dayalı kılavuz güncellemesi, spinal cerrahide SEP ve TcMEP ile yapılan izlemin paraparezi, parapleji ve kuadripleji riskindeki artışı öngörmede etkili olduğunu Düzey A öneriyle kabul eder [6]. Aynı kılavuz, önemli bir izlem değişikliği olduğunda cerrahın ve ameliyat ekibinin uyarılması gerektiğini belirtir [6]. Uyarı kriterleri bu nedenle yalnız teknik bir eşik değil, ekip içi iletişimin de başlangıç noktasıdır. Kriterin ne olduğu kadar, kimin hangi bilgiyle uyarılacağı da önceden tanımlanmalıdır.

Bazal kayıt: karşılaştırmanın başlangıç noktası

Uyarı ölçütlerinin hepsi bir referansa göre tanımlanır ve bu referans, anestezi dengelendikten sonra alınan bazal yanıtlardır. Amerikan Nörofizyolojik İzlem Derneği'nin (ASNM) SEP tutum belgesi, stabil bir anestezi ortamı sağlandıktan sonra yeterli bazal sinyaller alınınca anestezi rejiminin değiştirilmemesini en uygun yaklaşım olarak tarif eder [2]. Belge, kritik cerrahi manevralar sırasında anestezi tekniğinde önemli değişiklik yapılmamasını ve anestezi ile izlem ekibinin bolus uygulamaları dahil her değişikliği birbirine bildirmesini önerir [2]. Bazal yanıtın kalitesi, sonraki her değişikliğin yorumunu doğrudan etkiler.

Ameliyat öncesinde nörolojik defisiti olan hastalarda SEP latans ve genliklerinin daha dengesiz ve değişken olabileceği aynı belgede vurgulanır [2]. Düşük genlikli ve tekrarlanabilirliği zayıf bir başlangıç yanıtı, gerçek bir kötüleşmeyi kayıt gürültüsünden ayırmayı zorlaştırır. Bu yüzden bazal kayıt alınırken kanal seçimi, sinyal-gürültü oranı ve tekrarlanabilirlik not edilmelidir. Uluslararası İntraoperatif Nörofizyoloji Derneği (ISIN), sinyal-gürültü oranı en yüksek periferik ve kortikal derivasyonların seçilmesini önerir [3].

SEP için uyarı kriterleri

SEP'te uyarı ölçütü iki parametre üzerinden okunur: kortikal yanıtın genliği ve latansı. Genlik düşüşü yolun iletim kapasitesindeki azalmayı, latans uzaması ise iletimdeki yavaşlamayı gösterir. Yayımlanmış kriterler, sabit yüzde eşiklerinden hastanın kendi değişkenliğine göre ayarlanan uyarlanabilir yaklaşımlara doğru evrilmiştir. Aşağıdaki iki başlık bu iki yaklaşımı ayrı ayrı ele alıyor.

Geleneksel ölçüt: yüzde 50 genlik, yüzde 10 latans

Erken dönem raporlar, birincil kortikal yanıtta (N20 ya da P37) bazale göre yüzde 10 latans uzamasının ve/veya tepe-tepe genlikte yüzde 50'den fazla düşüşün, 10 dakikadan uzun sürdüğünde alarm ölçütü sayılmasını önermiştir [2]. Bu değerler zamanla geleneksel uyarı kriteri olarak yerleşmiş ve bugün de yaygın biçimde kullanılmaktadır [2]. ASNM'nin 2024 güncellemesi, bu eşiklerin büyük ölçüde ampirik bulgulara dayandığını ve bazı hastalarda postoperatif defisit gelişmeden aşılabildiğini belirtir [2]. Buna karşın belge, bu düzeyde bir değişikliğin her durumda dikkatin artırılmasını gerektiren bir endişe nedeni olarak ele alınmasını önerir [2].

Uyarlanabilir ölçütler ve değişikliğin süresi

ISIN'in 2019 önerilerinde uyarlanabilir kriter şöyle tanımlanır: yakın zamanda alınmış, değişiklik öncesi değerlere göre görsel olarak belirgin olan ve denemeler arası değişkenliği açıkça aşan genlik düşüşü; özellikle ani ve odaklı ise [3]. Kriterlerin bazal kaymaya ve tekrarlanabilirliğe göre ayarlanması önerilir [3]. ASNM de tekrarlanabilirlik yüksek olduğunda yüzde 50'nin altındaki eşiklerin kullanılabileceği görüşüne yer verir; genlik değişkenliği yüzde 50'yi aşan hastalarda ise basit eşiklerin etkisiz kalabileceğini not eder [2].

Değişikliğin ne kadar sürdüğü de yorumun parçasıdır. ASNM belgesine göre hızla, yani 30–40 dakikadan kısa sürede geri dönen düşüşler genellikle yeni bir postoperatif defisitin olmayacağını öngörür, ancak her zaman değil [2]. 40–60 dakikadan uzun süren ve özellikle geri dönmeyen düşüşlerde defisit olasılığı artar [2]. Bu nedenle uyarının yalnız anında değil, sonraki kayıtlarla birlikte izlenmesi ve zaman damgasıyla belgelenmesi gerekir.

TcMEP için uyarı kriterleri

ASNM'nin MEP tutum belgesi, kas MEP uyarı ölçütlerinin cerrahinin türüne göre uyarlanmasını ve karıştırıcı bir faktörle açıklanamayan, değişkenliği açıkça aşan kötüleşmeye dayanmasını önerir [1]. Yanıtın kaybolması her koşulda majör kriter olarak kabul edilir [1]. Belirgin genlik azalması, akut eşik yükselmesi ya da dalga morfolojisinin sadeleşmesi ise cerrahi türüne, programın tekniğine ve deneyimine göre minör ya da orta düzey ölçüt olabilir [1]. Aşağıda kas MEP'leri ve D-dalgası ayrı ele alınıyor.

Kas MEP'lerinde kaybolma, genlik ve eşik değişimi

Omurga deformitesi cerrahisinde 145 hastalık bir seride, altı kas kaydından en az birinde yüzde 80'den fazla genlik düşüşü ölçütü, nörolojik olayları 1,0 duyarlılık ve 0,91 özgüllükle yakalamıştır [4]. Aynı çalışmada iki yerine altı kastan kayıt almanın izlemin değerini artırdığı sonucuna varılmıştır [4]. Aynı grubun derlemesi literatürdeki üç yaklaşımı karşılaştırır: bir saatten uzun sürede 100 V'tan fazla eşik artışı (eşik ölçütü), yüzde 80'den fazla genlik düşüşü (genlik ölçütü) ve yanıt süresi ile dalga karmaşıklığındaki ani azalma (morfoloji ölçütü) [5]. Yazarlar düzeltici omurga cerrahisinde genlik ölçütünü en kullanışlı yöntem olarak değerlendirmiştir [5].

D-dalgası ve kraniyal cerrahi

D-dalgası, kortikospinal yoldaki iletimi doğrudan yansıttığı için ölçütleri kas MEP'lerinden farklıdır. ASNM'ye göre karıştırıcı faktörle açıklanamayan D-dalgası genlik düşüşü, intramedüller spinal kord tümörü cerrahisinde yüzde 50'nin, peri-Rolandik cerrahide yüzde 30–40'ın üzerinde olduğunda uyarı ölçütüdür [1]. Supratentoryal, beyin sapı ve fasiyal sinir izleminde ise öncesinde yeterli yanıt stabilitesi varsa yüzde 50'den fazla genlik düşüşü majör ölçüt sayılır [1]. Belge aynı zamanda kas MEP'leri için propofol ve opioidden oluşan total intravenöz anestezinin genellikle en uygun seçenek olduğunu belirtir [1].

Kriterlerin özet listesi

Aşağıdaki liste, yukarıda kaynaklarıyla aktarılan ölçütleri tek yerde toplar. Değerler farklı cerrahi türleri ve hasta gruplarında tanımlanmıştır; liste bir protokol değil, okuma kolaylığı için hazırlanmış bir özettir. Her satırın bağlamı ilgili kaynakta ve yukarıdaki bölümlerde yer alır. Kurumun kullandığı eşikler, izlemi yürüten ekibin protokolünde tanımlı olmalıdır.

• SEP — Ölçüt: Kortikal genlikte %50'den fazla düşüş ve/veya %10 latans uzaması; Bağlam: Geleneksel, ampirik ölçüt; Kaynak: [2]
• SEP — Ölçüt: Yakın dönem değerlere göre belirgin, değişkenliği aşan düşüş; Bağlam: Uyarlanabilir ölçüt; Kaynak: [3]
• Kas MEP — Ölçüt: Yanıtın kaybolması; Bağlam: Her cerrahi türünde majör; Kaynak: [1]
• Kas MEP — Ölçüt: Altı kayıttan birinde %80'den fazla genlik düşüşü; Bağlam: Omurga deformitesi cerrahisi; Kaynak: [4]
• D-dalgası — Ölçüt: %50'den fazla genlik düşüşü; Bağlam: İntramedüller spinal kord tümörü; Kaynak: [1]
• D-dalgası — Ölçüt: %30–40'tan fazla genlik düşüşü; Bağlam: Peri-Rolandik cerrahi; Kaynak: [1]
• Kas MEP — Ölçüt: %50'den fazla genlik düşüşü (stabil yanıt varsa); Bağlam: Supratentoryal, beyin sapı, fasiyal sinir; Kaynak: [1]

Uyarıdan önce dışlanması gereken etkenler

ISIN, cerrahi dışı nedenlerle oluşan SEP düşüşlerinin uyarı verilmeden önce dışlanmasını ve bunun için mümkün olduğunda periferik SEP kontrolleri ile kortikal sistemik kontrollerin kullanılmasını önerir [3]. ASNM belgesi de aynı değişikliğin anestezi, fizyolojik durum, pozisyon ya da teknik bir sorundan kaynaklanabileceğini ayrıntılı olarak tartışır [2]. Bu ayrım, gereksiz cerrahi müdahaleyi önlediği gibi gerçek bir uyarının gözden kaçmasını da engeller. Kaynaklarda öne çıkan başlıca karıştırıcı etkenler şunlardır:

• Anestezi: İnhalasyon ajanları kortikal SEP'te doza bağlı genlik düşüşü ve latans artışı yapar [2]; kas MEP'leri için propofol-opioid temelli total intravenöz anestezi genellikle tercih edilir [1].
• Kan basıncı: Başka nedenle açıklanamayan kortikal SEP değişiklikleri hipotansiyona bağlı olabilir ve ortalama arter basıncının yükseltilmesi yanıtı geri getirebilir [2].
• Vücut ısısı: Nazofaringeal ısıdaki her 1 °C düşüş, N20 latansında yaklaşık 0,75–1,0 ms artışa yol açabilir; bu değişiklik belirgin genlik kaybı olmadan ve yavaş gelişir [2].
• Pozisyon: Kol ya da bacakta pozisyona bağlı bası ve dolaşım azalması, ilgili ekstremitenin SEP'ini baskılayabilir [2].
• Teknik nedenler: Elektrot, bağlantı ve uyarı parametrelerindeki sorunlar cerrahi bir olay gibi görünebileceği için uyarıdan önce kontrol edilmelidir.

Bulgunun cerrahi ekibe iletilmesi

Uyarının değeri, cerrahi ekibe ne kadar açık ve hızlı iletildiğine bağlıdır. Omurga deformitesi cerrahisinde uzman cerrahların uzlaşısıyla geliştirilen kontrol listesi, izlem değişikliğine verilecek yanıtı 5 başlık altında 26 maddede toplar ve ekip yaklaşımını öne çıkarır [7]. Pratikte uyarı mesajında hangi modalitenin ve hangi kanalın etkilendiği, bazale göre değişikliğin büyüklüğü, başlama zamanı ve hemen öncesindeki cerrahi manevra yer almalıdır. Anestezi ekibinin aynı anda kan basıncı, ısı ve ajan değişikliklerini gözden geçirmesi, karıştırıcı etkenlerin hızla ayıklanmasını sağlar.

Uyarı sonrasında yapılan her işlem ve sinyalin seyri zaman damgasıyla kayıt altına alınmalıdır. Bu kayıt hem vaka sonrası değerlendirme hem de kurumun kendi eşiklerini gözden geçirmesi için temel veridir. İONM'nin geri ödemedeki karşılığı, Sağlık Uygulama Tebliği'nin SUT EK-2D-4 listesi kapsamında ayrıca faturalandırılabilen işlemler arasında yer alır. Omurga cerrahisi ve kraniyal cerrahi vakalarında kullanılan nöromonitörizasyon sistemleri hakkındaki teknik bilgiler ürün sayfasında yer alır.

Kaynaklar

1. MacDonald DB, Skinner S, Shils J, Yingling C; American Society of Neurophysiological Monitoring. Intraoperative motor evoked potential monitoring – a position statement by the American Society of Neurophysiological Monitoring. Clin Neurophysiol. 2013;124(12):2291-2316. doi:10.1016/j.clinph.2013.07.025 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24055297/
2. Toleikis JR, Pace C, Jahangiri FR, Hemmer LB, Toleikis SC. Intraoperative somatosensory evoked potential (SEP) monitoring: an updated position statement by the American Society of Neurophysiological Monitoring. J Clin Monit Comput. 2024;38(5):1003-1042. doi:10.1007/s10877-024-01201-x · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39068294/
3. MacDonald DB, Dong C, Quatrale R, Sala F, Skinner S, Soto F, Szelényi A. Recommendations of the International Society of Intraoperative Neurophysiology for intraoperative somatosensory evoked potentials. Clin Neurophysiol. 2019;130(1):161-179. doi:10.1016/j.clinph.2018.10.008 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30470625/
4. Langeloo DD, Lelivelt A, Journée HL, Slappendel R, de Kleuver M. Transcranial electrical motor-evoked potential monitoring during surgery for spinal deformity: a study of 145 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(10):1043-1050. doi:10.1097/01.BRS.0000061995.75709.78 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12768147/
5. Langeloo DD, Journée HL, de Kleuver M, Grotenhuis JA. Criteria for transcranial electrical motor evoked potential monitoring during spinal deformity surgery: a review and discussion of the literature. Neurophysiol Clin. 2007;37(6):431-439. doi:10.1016/j.neucli.2007.07.007 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18083499/
6. Nuwer MR, Emerson RG, Galloway G, et al. Evidence-based guideline update: intraoperative spinal monitoring with somatosensory and transcranial electrical motor evoked potentials. Neurology. 2012;78(8):585-589. doi:10.1212/WNL.0b013e318247fa0e · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22351796/
7. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deform. 2014;2(5):333-339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27927330/